Quand une maladie s’installe dans la durée, il existe un dispositif conçu pour alléger le reste à charge des personnes malades : l’affection de longue durée ou ALD. Ce dispositif permet de bénéficier d’une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie pour les soins liés à une pathologie chronique.
Qu’est-ce qu’une ALD ?
On parle d’ALD lorsqu’une maladie grave et/ou chronique nécessite un traitement prolongé et une prise en charge coûteuse. Les soins en rapport avec cette pathologie sont alors remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie, sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.
Cette exonération s’applique uniquement aux soins en lien avec la maladie reconnue. Une consultation ou des soins sans rapport avec la pathologie suivront le protocole de remboursement habituel de la Sécurité sociale et de la mutuelle.
Quelles pathologies ouvrent droit à une ALD ?
L’Assurance Maladie a établi une liste de 30 affections qui ouvrent droit à une ALD :
- AVC invalidant
- Affections psychiatriques, chroniques ou non
- Rectocolite hémorragique
- Artériopathies chroniques
- Diabète de type 1 et 2
- Bilharziose
- VIH
- Myopathie, épilepsie sévère
- Hémolyses et hémoglobinopathies
- Hémophilies
- Troubles cardiaques graves
- Insuffisance respiratoire sévère
- Maladie d’Alzheimer
- VHB, VHC, cirrhose
- Infarctus du myocarde
- Mucoviscidose
- Maladie de Parkinson
- Insuffisance rénale
- Paraplégie
- Polyarthrite rhumatoïde
- Sclérose en plaques
- Scoliose grave
- Tuberculose
- Tumeurs malignes.
Il existe aussi des ALD dites “hors liste” ou 31 : il s’agit de maladies graves qui ne sont pas dans la liste mais dont le traitement est particulièrement coûteux et s’étale sur plus de six mois. Deux critères parmi les quatre suivants sont obligatoires pour en bénéficier :
- Hospitalisation à venir
- Actes techniques médicaux répétés
- Actes biologiques répétés
- Soins paramédicaux fréquents et réguliers.
Comment bénéficier d’une ALD et comment fonctionnent les remboursements ?
Plusieurs étapes sont nécessaires avant d’être reconnu en ALD.
1. La demande par le médecin traitant
C’est le médecin traitant ou le spécialiste en charge du traitement qui remplit le protocole de soins, un document détaillant la pathologie, les traitements prescrits et les professionnels de santé impliqués (spécialistes, kinésithérapeutes, infirmiers, etc.). Ce protocole est ensuite envoyé à l’Assurance Maladie, accompagné d’un certificat médical justifiant la demande.
2. L’analyse de la demande par l’Assurance maladie
Le médecin-conseil de la CPAM étudie le dossier. Si la demande est acceptée, le patient reçoit un courrier de notification, ainsi qu’un volet du protocole de soins.
3. La mise à jour de la carte Vitale
Une fois l’ALD validée, il est nécessaire de mettre à jour sa carte Vitale en pharmacie ou sur une borne dédiée à cet effet, afin de bénéficier de la nouvelle prise en charge.
La durée d’une ALD dépend de la pathologie et de son évolution. Pour les maladies chroniques, elle est souvent validée sur une durée de cinq ans renouvelables par le médecin traitant. Il est donc important de ne pas laisser expirer son ALD sans avoir engagé les démarches de renouvellement, sous peine de perdre le bénéfice de la prise en charge à 100 %.
Les remboursements en pratique
Une fois l’ALD reconnue, les remboursements fonctionnent de la manière suivante :
- Les soins en rapport avec l’ALD (consultations, examens, médicaments, hospitalisations, etc.) sont remboursés à 100 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Le patient n’a rien à avancer, sauf en cas de dépassements d’honoraires.
- Les soins sans lien avec l’ALD (une grippe, une entorse, une consultation chez un ophtalmologiste pour des lunettes, etc.) suivent le parcours de soins classique.
- Les médicaments prescrits dans le cadre de l’ALD sont également pris en charge à 100 %, y compris ceux qui ne sont habituellement remboursés qu’à 15 % ou 30 % (comme certains antalgiques ou traitements symptomatiques).
Enfin, il faut savoir que l’ALD ne couvre pas certains frais annexes, comme :
- Les dépassements d’honoraires, qui restent à la charge du patient ou de sa mutuelle.
- Les frais hospitaliers, comme le forfait urgences ou les frais de chambre individuelle.
- Les médicaments non prescrits ou les produits de parapharmacie, même sur ordonnance.
- Les soins à l’étranger, sauf en cas d’urgence ou si une convention spécifique existe avec le pays concerné.
Ces dépenses peuvent être prises en charge par votre mutuelle. C’est pourquoi elle reste un soutien indispensable en cas d’ALD. Par ailleurs, les patients bénéficiant d’une prise en charge ALD reçoivent des remboursements plus élevés, ce qui représente un coût important pour les mutuelles, car la fréquence des soins à rembourser augmente et la prise en charge doit s’adapter à des prestations de santé particulièrement coûteuses.
FAQ : vos questions sur les ALD
1. Peut-on cumuler plusieurs ALD ?
Oui, il est possible d’avoir plusieurs ALD si vous souffrez de plusieurs maladies chroniques distinctes. Dans ce cas, chaque pathologie fait l’objet d’un protocole de soins séparé, et les soins liés à chacune d’elles sont remboursés à 100 %.
2. Que faire si ma demande d’ALD est refusée ?
Si votre demande est refusée, vous recevrez un courrier de l’Assurance Maladie expliquant les motifs du rejet. Vous avez alors la possibilité de faire un recours en adressant un courrier au médecin-conseil de votre CPAM, accompagné de nouveaux éléments médicaux justifiant votre demande.
3. L’ALD couvre-t-elle les frais de transport liés aux soins ?
Oui, mais sous certaines conditions. Les frais de transport (ambulance, taxi conventionné, VSL, etc.) pour se rendre à une consultation ou un examen en lien avec l’ALD peuvent être pris en charge à 100 %, à condition qu’ils soient prescrits par le médecin et justifiés par l’état de santé du patient. En revanche, un déplacement en voiture personnelle pour une consultation de routine ne le sera pas, sauf si le patient présente une incapacité à se déplacer seul. Dans tous les cas, il faut conserver les justificatifs (factures, ordonnances) pour se faire rembourser.